Un comentator al articolului precedent își punea întrebarea din titlu. Să ne-o punem și noi.

Relația medic-pacient nu ar trebui să fi una ierarhică, dar nici egală sau în oglindă nu e. Libertatea pacientului de a-și alege medicul este cu mult mai mare decât cea reciprocă, a medicului de a refuza un pacient. Fiecărui om ajuns la medic i se acordă prezumția de a fi un pacient bun, excepțiile sunt puține, iar întrebarea mai utilă ar fi: “cum știm despre cineva că NU e un pacient bun?”

Când poate fi un pacient refuzat de medic?

În primul rând, e vorba despre pacienții ale căror probleme te depășesc profesional. Medicii au obligația să nu își asume toată îngrijirea pentru un astfel de om, și să-l orienteze în direcția potrivită. Medicina nu mai e de mult o artă renascentistă, ci o “salbă de meserii”. Numai în urgențe, atunci când nu există o alternativă mai bună, lucrurile nu stau așa. Ca psihiatru, sunt obligat de lege să ajut un om care a căzut pe stradă, până ajunge la spital, dându-mi toate silința, chiar dacă el a făcut un infarct și eu nu tratez, de regulă, infarcte. Acel om va fi, până va ajunge pe mâini mai bune, pacientul meu în mod oficial.

***

În al doilea rând, e vorba despre persoane care aveau deja o relație, non-medicală, cu potențialul lor medic: familie, prieteni, colegi, parteneri și cunoștințe de orice fel. Nu e optim să-ți tratezi cunoscuții. Din mai multe motive:

– îngreunarea obiectivității. Oricum, obiectivitatea absolută e imposibilă, însă relațiile non-medicale presupun o cantitate uneori enormă de informație subiectivă, afectivă, care bruiază partea de “meserie” a medicinei.

– ștergerea limitelor de intervenție. Medicul nu poate face ce vrea el, oricând vrea el. Pacientul are dreptul să refuze orice intervenție și nu e normal să depășim anumite limite de invazie în viața lui. Însă când e vorba de un apropiat, putem să uităm acest lucru, sau să încercăm să ne depășim atribuțiile atunci când nu e cazul. De la un profesor din facultate am aflat că în chirurgie există o zicală care rezumă cele de mai sus: “încearcă să faci bine, nu încerca să faci mai bine”. E valabilă și reciproca: un pacient care îți e și apropiat în alt fel, poate forța relația terapeutică într-un sens care, deși nu realizează, îi poate face rău în cele din urmă.

– Puterea. Din păcate, medicul e adesea situat într-o relație de putere față de pacient. El e omul în mâinile căruia îți pui sănătatea, speranțele, și nu rareori viața. E important ca o asemenea persoană să fie complet dezinteresată și să-și facă strict meseria. Mai mult, medicul ajunge uneori să știe despre dumneavoastră lucruri pe care nu le-ați spune nimănui altcuiva. Faptul că medicul este un străin, neimplicat în lumea dumneavoastră, e un standard profesional.

– Afectivitatea. Între medic și pacient au loc schimburi emoționale, că o vrem sau nu. Transferul și contratransferul sunt fenomene cunoscute și nu au loc doar în psihanaliză. Există transfer și în medicina dentară, de pildă. S-a vorbit chiar și de o formă de sindrom Stockholm în medicină. Atâta timp cât granițele acestor fenomene sunt bine trasate de cadrul relației medic-pacient, ele pot fi controlate, și chiar, uneori, folosite în beneficiul pacientului. Dacă nu, se poate aluneca foarte ușor în zone întunecate ale moralei medicale și umane.

Suntem departe de a fi epuizat subiectul, însă putem spune că pacienții pe care îi cunoaștem și alminteri nu sunt pacienți buni, și e foarte corect să îi îndrumăm către alți colegi. E de discutat dacă ordinea cronologică a relațiilor nuanțează lucrurile sau nu: e în regulă să te împrietenești cu un pacient? Sau să-i devii, la rândul tău, client? În fiecare caz e loc de discutat, dar prudența maximă e mereu binevenită.

Dacă în psihiatrie, lucrurile sunt ceva mai limpezi, fiind relativ ușor să identifici conflictele de interese și să refuzi să vezi, profesional, apropiați sau cunoscuți, în alte specialități se întâmplă des ca vreo mătușă sau vreun prieten să insiste să-l consulți, sau să fie vorba de o urgență, și să te trezești că nu poți spune nu.
Un prieten cardiolog îmi povestea de o asemenea situație și de ce se întâmplă în ea: medicul pare să sufere o dedublare a personalității. Mătușa consultată uită că e mătușă, și nu-i mai spune medicului “măi Gigele”, ci “domnule Doctor”. Ne rămân mereu, ca ultimă redută de apărare etică, halatul alb și masca profesională. Dar sunt scuturi subțiri.

***
Un corolar: nu e niciodată bine să te tratezi singur. Chiar, sau poate mai ales, dacă ești medic. Dar și dacă nu ești: autodiagnosticarea prin metoda Internet este de calitate foarte proastă. Aproape sigur îți pui un diagnostic gravissim, din cele care te obligă să-ți faci testamentul, pe ăsta eventual tot de unul singur. Dacă nu mergi la medic, de ce ai merge la notar?
Alt corolar: e mereu greu să tratezi alt cadru medical. Limbajul medical nu are ce căuta în intimitatea relației cu pacientul, acolo e doar zgomot. Și dumneavoastră, când mergeți la doctor, nu îi spuneți că aveți o “insuficiență respiratorie”, e mult mai prețioasă informația dacă o formulați: “simt că nu am aer”.

***

În fine, ar mai trebui să îi amintim pe “pacienții dificili”. Dacă pacientul ar fi o mașină și medicul un mecanic auto, ar fi foarte ușor. Dar amândoi sunt oameni, cu personalitățile și idiosincraziile lor.

De cele mai multe ori, “pacientul dificil” nu e de fapt deloc așa. Cele mai multe situațiile conflictuale dintre medici și pacienți nu apar din cauza omului, ci din cauza situației. Neînțelegerile și circumstanțele externe nefavorabile sunt dușmanul de zi cu zi al relației medic pacient. Într-un sistem de sănătate instabil, așa cum e în România, multe lucruri pot să meargă prost, și nu e vina nimănui. E foarte ușor să comiți eroarea fundamentală de atribuire și să dai vina pe felul de-a fi al celui dinaintea ta, că e el medic sau pacient. Și medicul, și pacientul, înainte să rupă relația și să se despartă inamical, ar putea să își aducă aminte că sunt de aceeași parte a baricadei, au un țel comun, și să vadă dacă nu pot rezolva problema împreună, fie că e vorba despre o întârziere la programare, de o analiză nejutificată sau de atitudini care îl supără pe celălalt. La scală mai mare, gândiți-vă câte lucruri s-ar putea schimba în bine în sistem dacă medicii și pacienții ar fi solidari.

Uneori, pacienții vin dintr-o lumi diferite. Suntem în era globală. În scurta mea experiență franceză, a trebuit de exemplu să stau de vorbă cu emigranți din Maghreb, încarcerați pentru statut ilegal. Cu unii, nu aveam nici măcar o limbă comună, și mă ajutam de un traducător prin telefon. Din nou, situația e cea dificilă, nu oamenii. Și totuși, trăgând o linie, din situațiile dificile nu am avut decât de câștigat.

Sunt și oameni a căror interacțiune cu lumea din jur e mai tot timpul problematică. Psihiatrii i-au pus în categoria tulburărilor de personalitate. După puținele studii de populație, circa o persoană din șapte suferă de o tulburare de personalitate. Ele nu sunt “boli” psihice, ci feluri aparte de-a fi, dar duc la relații interumane în general complicate, inclusiv cea medic-pacient. Există pacienți prea dependenți, sau manipulatori, sau lipsiți de orice empatie,  de scrupule, sau care caută beneficii secundare ce n-au de-a face cu sănătatea. Din când în când, câte un pacient e de-a dreptul periculos. Ei sunt singurii pacienți într-adevăr “dificili”. De altfel, nici medicii nu sunt scutiți de tulburările de personalitate. Cu excepția siguranței personale a îngrijitorilor, nimic din toate astea nu poate fi însă o scuză pentru neacordarea celui mai bun tratament. Acești pacienți sunt pacienți buni. Nu doar din oficiu, ci pentru că sunt provocări, lecții de viață care ne pot spori valoarea de medici, dacă știm să profităm de ele. Și pentru că adesea sunt oameni interesanți (un profesor român de psihiatrie îi numea “sarea și piperul omenirii”). Nu ne vom ameliora capacitatea de a comunica întâlnind doar persoane foarte amabile și eventual docile, “compliante”.

Nu înseamnă că și profesionistul desăvârșit nu resimte uneori ostilitate, frustrare, iritare la contactul cu unii pacienți. Ni se întâmplă tuturor. N-avem voie să ne lăsăm dominați de emoții, dar avem voie să spunem, în limitele politeții și calmului, când ceva ne deranjează. Scopul nu e să agresăm, la rândul nostru, pacientul, ci de a încerca să ajungem la niște termeni comuni, la o înțelegere reciprocă, la un soi de contract.

Miza atârnă greu în balanță. Împotriva unei boli se duce un război. Cuplul medic-pacient nu e o echipă sportivă, nu e un parteneriat facil, ci o alianță într-o luptă uneori pe viață și pe moarte. Alianțele nu se bazează pe simpatii și personalități agreabile, chiar dacă ele ajută. Un pacient bun înseamnă pacientul împreună cu care poți face cel mai mult bine posibil. Există situații în care, din diverse motive, printre care cele enumerate mai sus, medicul simte că nu mai e în stare să ofere tratamentul optim, că e în deserviciul pacientului să continue relația. E în regulă să spunem lucrul ăsta pacienților noștri, să-i încurajăm să ceară o a doua opinie. Abandonul nu e în regulă: un medic cu care întrerupeți relația e obligat să vă ofere o alternativă, să vă îndrume către un coleg.