Nimeni nu mai pare să conteste faptul că medicina are nevoie de strategii de marketing, la fel de mult ca orice alt domeniu în care există interacțiune între profesioniști și solicitanți de servicii. Mercantilul este strâns legat de toate compartimentele vieții medicale, ceea ce uneori e rău, alteori e bine, și de fiecare dată inevitabil.
E rău atunci când profitul intră în conflict de interese cu actul medical. Binele pacientului trebuie să fie mereu singura variabilă a ecuației medicale. În același timp, medicii trebuie să trăiască și ei și mulți dintre ei se așteaptă la un statul social și economic corespunzători unei „upper middle class”. Capitalismul nu pare niciodată să rezolve eficient ecuația delicată medicină – finanțe. Unii cred că o economie a darului ar putea, dar despre asta discutăm altă dată. Azi nu voi scrie despre dilemele etice ale relației medicilor cu industria farmaceutică, nici despre plățile informale, nici despre condiționarea actului medical de orice formă de tarif. Nici măcar despre lucrurile bune pe care economia de piață le-a adus medicinei, cum ar fi faptul de a atrage atenția asupra așteptărilor pacientului-client, adesea ignorate cu desăvârșire în istoria meseriei noastre (conta doar binele bolnavului așa cum era el conceput de medic), fapt ce și-a dovedit un rol terapeutic major.
Azi scriu despre felul în care un soi de marketing intervine în locul cel mai intim și mai sensibil din medicină, în inima ei, acolo unde se petrece de fapt esențialul: între medic și pacient. În cazul nostru particular, între psihiatru și pacient.
Eu nu sunt interesat să-mi vând serviciile pacientului. Niciodată nu am fost și, deși înțeleg că fără „branding” și „advertising” nimeni nu există profesional, am considerat mereu că lucrurile astea trebuie să înceteze dincolo de ușa cabinetului, și să rămână doar “onestitate, empatie și atitudine pozitivă”. Faptul că sunt angajat al unei companii medicale private îmi permite luxul extraordinar de a lăsa pe alții să se ocupe de partea de vânzări – e o meserie aparte despre care nu știu mai nimic. Am încercat pe cât am putut să mă feresc de toate stereotipurile medicale ce simbolizează în mod gratuit competența – propriile noastre strategii de marketing, deși nu le numim așa. Circumstanțele mă obligă să încerc să dezvolt o relație solidă, de încredere, cu pacienții mei. într-un timp extrem de scurt, în care pur și simplu e foarte puțin loc pentru ritualul aparențelor.
Și cu toate astea, conștientizez că sunt obligat să încerc să mă vând. Mi-am dat seama prima dată acum mai mulți ani, când eram rezident și eram de gardă. Încercam să conving pe o domnișoară cu halucinații și idei delirante că are neapărat nevoie de îngrijiri de specialitate. Voiam cu tot dinadinsul să reușesc, să obțin de la început încrederea dumneaei, pentru că alternativa însemna, mai devreme sau mai târziu, în cazul cel mai bun, internarea împotriva voinței. La un moment dat, mi-a zâmbit nu foarte vesel și mi-a zis că ar fi trebuit să lucrez în vânzări. Rezumând, mă aflasem în fața unei persoane nehotărâte în privința psihiatriei, care venise la camera de gardă tocmai pentru a putea lua o decizie, într-un sens sau altul. Se aștepta să îi „vând” serviciile, se aștepta să încerc să o conving, iar eu făcusem greșeala unui vânzător începător: exces de zel. Excesul de zel în vânzări este perceput mereu ca o agresiune. Odată ce un vânzător o comite, singurul lucru pe care îl mai poate face e să recurgă la „tehnici clasice de manipulare”, gen door-in-the-face sau foot-in-the-door, etc, despre care încă mai cred că nu au ce căuta în medicină, ci doar în domeniul străchinilor high-tech și al cardurilor de credit.
Am fost așadar un prost vânzător, ceea ce, în acel caz, era în detrimentul pacientei.
În ultimii ani, sunt pus în fiecare zi în situația de a fi vânzător. Și nu reușesc nici acum să mă simt confortabil într-un asemenea rol, care a devenit din ce în ce mai dificil. Una e când e vorba despre pacienți psihotici, unde știu că e neapărată nevoie de intervenție psihiatrică, și oricum nu am nimic de pierdut. Și alta în situațiile mult mai gri, mai greu de etichetat și mult mai frecvente în practica mea. Situațiile în care oameni obișnuiți, pe care îi putem oricând numi normali, se confruntă cu lucruri anormale, și sunt îndrumați la psihiatru. Nu e zi să nu văd o persoană cu o tulburare anxioasă de un fel sau altul. Aproape de fiecare dată, pacientul are mari rețineri să vină la psihiatrie. Dacă și le depășește, se așteaptă ca eu însumi, ca psihiatru, să îl conving că a făcut lucrul cel mai bun. Se așteaptă să îi vând serviciile mele. Mai mult, toată stigma și prejudecăție legate de psihiatrie sunt, în mod ciudat, invers proporționale cu rezultatele așteptate. Cu cât un tratament psihiatric este mai temut (foarte adesea în mod nejustificat), cu atât așteptările sunt mai spectaculoase.
Iar eu sunt în poziția ingrată de a-i spune pacientului că, deși mă aștept ca tratamentul să-l ajute, nu am garanții că va merge bine de prima dată. Că psihiatria nu are toate răspunsurile. Că nu se știu cauzele ultime ale supărărilor lui. Că nu se va simți bine peste noapte. Că s-ar putea chiar să se simtă ceva mai rău la început. Că nu există pe lumea asta tratament fără posibile reacții adverse – atunci când nenumărate pseudoremedii „alternative” sunt brănduite exact invers, „naturale-deci-fără-niciun-risc”. Și să îi cer să aibă încredere în mine, dacă e să lucrăm împreună.
În vremuri istorice, medicul putea conta, până la un punct, pe rolul său social. Că binele pacientului era singurul său interes era cumva garantat de acel rol. De halatul alb. În vremurile noastre postmoderne, nu pot conta pe nicio încredere a priori.
Așa că îmi rămâne sarcina să fiu un bun vânzător, și în același timp perfect onest.
Uneori, se poate. Alteori, cele două intră în conflict deschis. Când se întâmplă, trebuie să aleg mereu să fiu onest, și nu vânzător. Și atunci, singurul meu aliat e bunul dumneavoastră simț.
Ziua bună!
Părerea mea este că relația medic-pacient, una solidă și de încredere, după cum spuneți, pornește tocmai de la acel ritual al aparențelor. Când un individ intră prima dată în cabinet, își asumă un rol, acela de pacient psihiatric, în relație cu medicul – pe care încă nu îl cunoaște, dar asupra căruia proiectează deja o reprezentare, ce cuprinde atribute de ”așa da” (și aici imaginea dvoastră ca medic le confirmă prin acele stereotipuri de care vorbiți, simboluri ale competenței) și ”așa nu”.
Până la urmă, într-adevăr vindeți ceva: constructul cultural boală-tratament. Credința în vindecare prin medicină. Așa cum un preot vinde credința în vindecarea prin intervenție divină.
Și, ca orice credință, are o structură narativă, o poveste pe care pacientul caută să o audă.
Marketizarea serviciilor de sănătate reprezintă un factor de neîncredere, de acord, dar parcă tot natura particulară a psihiatriei îmi pare a influența mai mult atitudinea pacientului.
Cum performați credibil rolul instanței medicale când eu, pacient, sunt în fapt un ”om sănătos”? Când nu am nicio ”boală”? Și aici m-a adus teama (întărită sau nu de cei apropiați) că ”o iau razna”, că nu mai funcționez ”normal”?
(*ma pliez aici pe exemplul pe care l-ați dat, al celor afectați de tulburări anxioase..și zic performare credibilă nu cu vreo intenție peiorativă, ci gândindu-ma la Goffman).
De aici văd nevoia sporită a pacientului de a i se vinde o imagine, o poveste.. Sau, cum ziceți, să i se confirme de către psihiatru că a făcut cel mai bun lucru solicitând ajutor specializat. Pentru că tocmai solicitarea acestui ajutor îi poate întări teama de nebunie=anormalitate. Etichetarea și auto-etichetarea.
Normele emoționale sunt, până la urmă, atât de bine învățate, preluate, internalizate, pe de-o parte, și sistemul social reglează atât de eficient conduita emoțională (prin recompensă/sancțiune), pe de altă parte, încât un consult psihiatric- chiar și atunci când este voluntar- tot este perceput ca o intruziune în intimitatea pacientului.
Medicina este privilegiată din acest punct de vedere; oricât de ”agresivă” cu intimitatea subiectului( intimitate corporală), îi apără însă identitatea, sinele perceput, prin transformarea în pacient, în ”caz”, în sistem fiziologic, în organism,ș.a.m.d., tradus într-o sumă de analize, examinări, rețete, etc. Departe de mine să neg factorul uman implicat, însă esența actului medical,cf. simțului comun, se învârte în jurul unui corp bolnav.
Însă când corpul este sănătos și pare că ”bolnavă” e mintea, interpretarea personală este mai dificilă: sunt într-adevăr bolnav sau ”nebun”? De unde nevoia de confirmare/liniștire/asigurare cu care vine pacientul.
În fine, e numai o ipoteza :)…
Sunt foarte de acord cu dvs. O structură narativă m-ar aranja de minune. Numai că, dacă e să fiu perfect onest, structura narativă psihiatrică rămâne strict teoretică, la stadiul de ipoteză. Psihiatrii nu au dus, de-a lungul timpului, lipsă de structuri narative. Eu însumi mi-am găsit alinarea anxietăților de tânăr rezident în cărți groase de psihiatrie: și psihiatrii au nevoie de structuri narative, pentru ei înșiși. Însă atunci când e momentul să fim realiști, nu avem la îndemână nicio etiologie certă, nicio analiză de laborator, nici o fiziopatologie. Doar experiența clinică și o nosologie variabilă în timp.
Buna ziua domnule doctor,
O sa ma pozitionez oarecum critic fata de punctul dvs. de vedere; sper sa nu luati asta ca pe o ofensa pentru ca isi are radacinile mai mult in amaraciune decat in revolta.
Ati intuit corect un lucru insa nu ati dus ideea pana la capat… Va citez:
“E rău atunci când profitul intră în conflict de interese cu actul medical.”
Asa este, dar ca sa spunem tot adevarul, introducerea profitului in absolut orice ecuatie, de orice natura, sfarseste intotdeauna (inevitabil) prin a acapara si devia total sensul initial al ecuatiei (al actului respectiv), transformandu-l intr-un efort de a acumula cat mai mult profit. In momentul in care profitul intra in scena, da la o parte ca un tavalug orice alta preocupare de natura etica sau umana.
Va dau ca exemplu celebrul turn Wardenclyffe, creat de Nikola Tesla la inceputul secolului trecut pentru a demonstra ca electricitatea se poate transmite la utilizatorii obisnuiti, fara fire. Va dati seama ce implicatii ar fi avut un asemenea proiect pentru cresterea calitatii vietii? Intrebarea lui J.P. Morgan, finantatorul proiectului, a fost “Cum putem obtine profit din acest proiect?” Bineinteles, pentru ca nu se putea controla cantitatea consumata (cel putin la momentul acela), raspunsul a fost ca nu se poate. Finantarea a fost oprita. http://en.wikipedia.org/wiki/Wardenclyffe_Tower
Cazul pe care l-ati adus in discutie este unul dintre cele mai crunte, in care un doctor are de ales intre binele propriu (profitul) si cel al pacientului, pentru ca, asa cum ati aratat, si medicii trebuie sa traiasca in acest sistem inuman, in care pentru a supravietui trebuie sa incercam sa rupem cat putem mai mult (pentru noi) din felia comuna de tort, ca sa zic asa. In acest sistem trebuie sa fim competitivi… nu sa cooperam unii cu ceilalti si sa functionam ca un organism. Ce-ar fi daca celulele corpului nostru, sau organele, ar deveni dintr-o data “competitive”… cam cat credeti ca am rezista? Competitivitatea este cancerul sistemului in care traim.
“Și cu toate astea, conștientizez că sunt obligat să încerc să mă vând.”
Intr-adevar, sunteti, asa cum suntem toti. Si toti suntem constienti de acest lucru, fie ca il intelegem explicit sau doar il intuim. De aceea increderea despre care vorbiti intre vanzator si cumparator (ca sa spunem lucrurilor pe nume) nu poate exista. Nu ne putem permitem sa fim etici, atata timp cat totusi trebuie sa scoatem si un ban. In cel mai bun caz putem face niste compromisuri, in momentul in care evidenta faptului ca ceea ce facem nu e ceea ce ar trebui sa fie devine prea apasatoare, ca sa ne mai usuram constiinta. Daca ati avea un coleg despre care stiti sigur ca e mai competent decat dvs., nu i-ati trimite totusi pacientii dvs., nu? Pentru ca nu ati mai fi relevant pentru segmentul dumneavoastra de cerere si ati iesi automat de pe piata.
Ati spus:
“Capitalismul nu pare niciodată să rezolve eficient ecuația delicată medicină – finanțe.”
Nu se pune problema de a rezolva eficient pentru ca acest sistem “nu rezova” si punct, aceasta ecuatie. Nu o face, pentru ca nu acesta este rolul lui. Asa cum nici socialismul sau orice alta structura sociala bazata pe un sistem financiar de tipul acestuia pe care il avem nu o face. Sistemul financiar, daca ati observat, e o schema Ponzi la nivel global, in care incet-incet resursele sunt deviate catre cei (putini) din varful piramidei, in timp ce acei (multi) de la baza ei traiesc intr-o saracie din ce in ce mai crunta.
O sa ma opresc aici pentru ca stiu din proprie experienta ca lung = plictisitor.
Oricum, suntem prea prinsi in menghina supravietuirii de pe o zi pe alta ca sa mai avem timpul sau inclinatia de a incerca sa privim dincolo de lucrurile care ne afecteaza direct si ce anume le cauzeaza. E trist.
Va mai las un link pe care sa-l urmariti daca aveti timpul necesar. Daca vreti sa iesiti putin din matrice, urmariti-l, e o pilula rosie si amara 🙂
http://www.youtube.com/watch?v=GHUc9GuWhms
Domnule Vlad si domnule Ciprian, va multumesc pentru aceasta conversatie. Imi stateau de ceva timp pe suflet aceste probleme si in sfarsit gasesc aici cuvintele care le exprima si oamenii care le traiesc, prin urmare ma simt mai putin izolata in frustrarile si neplacerile mele legate de-acest topic.
Domnului “tei” ii cer iertare pentru ca n-am reusit sa inteleg clar ideea propusa – mi-a ramas in minte “vanzarea de credinte”, “intruziunea in viata pacientului” si “invartirea in jurul unui organism considerat bolnav” — trei concepte care in mintea mea n-au legatura cu actul terapeutic, deoarece: terapeutul nu vinde credinte noi, pacientul-client nu primeste nimic la modul fortzat, iar “boala” e mai degraba un termen conventional.
Discursul domnului Fresco din inregistrarile video pe care le-am vizionat este un discurs vizionar care imi place mult, ca arunca un lasou spre-o stea stralucitoare si ne propulseaza parca in alta lume, in alta viziune care insa nu stiu daca o voi prinde cat timp sunt in viata. Iar pentru moment raman in suflet cu ambiguitatile pe care mi le ridica prezentul si la aburul caldut al ceaiului pe care ni l-a servit domnu doctor: “nici o certitudine, doar experientza clinica si o nosologie variabila in timp”
Va salut cu respect.
A.