Următoarele rânduri se bazează pe propria mea experiență într-un serviciu de psihiatrie de urgență francez (la Spitalul de Urgență din Metz), confruntată cu realitățile din sistemul sanitar românesc.
„Urgențele psihiatrice” sunt mult mai diverse decât s-ar putea crede. Și mult mai puțin psihiatrice decât s-ar putea crede. Patologia psihiatrică „instituționalizabilă”, adică marile boli psihice aflate în situații de urgență (psihoza floridă, furorul maniacal, etc) reprezintă un compartiment relativ mic al urgențelor ce necesită un filtru psihiatric. Majoritatea cazurilor se află într-o zonă medicală și socială gri, cu care psihiatria are de-a face, dar asupra căreia nu deține monopolul.
Actualmente, în România, lucrurile se întâmplă cam așa:
– cineva cheamă salvarea
– salvarea se deplasează, dar dacă persoana în cauză nu dorește să fie dusă la spital, nu se intervine în niciun fel
– dacă situația este intenabilă, până la urmă anturajul va chema și poliția, care intervine de abia într-un al doilea timp, pierzându-se timp prețios
– salvarea duce pacientul (cu sau fără voia lui, adică plus/minus suportul poliției) fie la camera de gardă de psihiatrie, fie la Urgență. Decizia o ia medicul sau asistentul din echipajul de salvare.
– dacă pacientul ajunge direct la psihiatrie, nu poate beneficia, de regula, de niciun bilant medical de urgență, pentru că spitalele de psihiatrie nu sunt dotate pentru așa ceva. Întrucât agitațiile psiho-motorii au adesea o cauză non-psihiatrică (chiar dacă pacientul are „ștate vechi” la psihiatrie), în cazul cel mai bun, psihiatrul de gardă va reorienta pacientul, pierzându-se din nou enorm de mult timp foarte prețios. Cazul cel mai rău este cel în care pacientul nimerește într-un serviciu în care nu poate primi îngrijiri corespunzătoare, punându-i-se viața în pericol. Cred că fiecare psihiatru care a făcut de gardă într-un spital de psihiatrie a fost martorul unor asemenea tragedii, și știe cât de greu e să reorientezi un pacient care a apucat să treacă pe la psihiatrie.
– dacă pacientul ajunge la Urgență (așa cum este cazul, de exemplu, cu tentativele de suicid), el va avea nevoie, pe parcurs, să fie văzut și de un psihiatru. Toate spitalele de urgență din România ar trebui să aibă măcar un psihiatru. Există spitale care chiar au, dar ele sunt o minoritate concentrată în marile orașe. Chiar și în București, există astăzi spitale de urgență care nu au la dispoziție niciun psihiatru.
– dacă există un psihiatru disponibil, acesta va examina pacientul, dacă are timp și e disponibil, pierzând însă orice control asupra acestuia de îndată ce el e externat. E însă probabil să nu apuce să vadă pacientul: psihiatrii de la urgențe nu au linii de gardă, și un pacient nu stă niciodată prea mult la urgențe. Iar numărul de pacienți care ar trebui să fie văzuți este foarte mare.
– dacă nu există niciun psihiatru, atunci putem spera că medicul urgentist îi va recomanda pacientului să consulte el un psihiatru, când o putea. Eventual îi va face o trimitere către un spital de psihiatrie. Imensa majoritatea a acestor pacienți vor fi pierduți pe drum.
– pentru pacienții internați în secții medicale și chirurgicale, care ar necesita consult de specialitate psihiatric, cu excepția puținelor spitale care beneficiază de psihiatru, pur și simplu nu ai ce să faci, i.e., pacientul nu primește toată îngrijirea de care are nevoie.
Cum s-ar putea remedia toate obstacolele din calea unui pacient ce necesită îngrijiri psihiatrice de urgență?
Respectând următoarele principii:
– toți pacienții trebuie să ajungă mai întâi la Urgențe, niciodată mai întâi la psihiatrie. Chiar și pacienții cunoscuți cu vechi tulburări psihiatrice, cu istoric de multe internări de urgență la psihiatrie, cărora li s-a recomandat o nouă internare de urgență, de către un psihiatru din teritoriu.
– în toate serviciile de primiri ale urgențelor din spitalele generale ar trebui să existe așadar un departament de psihiatrie de urgență și de legătură.
– acesta ar trebui să fie rezultatul colaborării administrative dintre spitalul general și spitalul de psihiatrie, astfel încât, atunci când un psihiatru al departamentului de urgență pune indicația de internare în spitalul de psihiatrie, aceasta să se facă automat, fără pasul suplimentar al examinării la camera de gardă din spitalul de psihiatrie. În mai puține cuvinte: camera de gardă de psihiatrie ar trebui transplantată în spitalul de urgență. În spitalul de psihiatrie ar rămâne un medic care să se ocupe exclusiv de problemele pacienților deja internați. Procesul gestionării cazului și orientării pacientului ar deveni brusc mult mai simplu.
– departamentul de urgențe psihiatrice ar trebui conțină nu doar 1,2 sau 3 psihiatri, ci o echipă completă, cu tot cu rezidenți, asistente medicale cu experiență în psihiatrie, psiholog care poate interveni în criză, infirmiere, etc. În general, în România, asistentele medicale nu sunt utilizate la întregul lor potențial, mai ales în psihiatrie, fiind doar pe post de distribuitoare de tratament. O asistentă ar trebui să fie capabilă să stea de vorbă cu pacientul din poziție de profesionist al sănătății („anamneză”), să cunoască tehnici de intervenție în criză și chiar să ajute la trierea cazurilor, atunci când medicii sunt insuficienți. Și sunt mereu insuficienți.
– psihiatrul ar trebui să vadă pacienții la solicitarea medicul urgentist. În cazurile clare, venite cu indicație psihiatrică precisă, psihiatrul poate să fie primul care vede pacientul, dar are luxul posibilității de a cere ajutorul colegilor urgentiști, la nevoie, sau de a cere el însuși alte consulturi și investigații.
– ar trebui să existe o legătură strânsă a departamentului de psihiatrie de urgență cu serviciile de asistență socială, tot la nivelul asistentei medicale. (În Franța, de ex, există așa numitele „echipe de precaritate”, alcătuite din polițiști, asistenți sociali, asistente medicale și asistente de psihiatrie, care „patrulează” teritoriul și sunt la curent cu cazurile sociale (persoane fără domiciliu, etc) susceptibile a apela frecvent la departamentul de urgențe, psihiatrice sau non-psihiatrice
– ar trebui să existe câteva paturi de criză. Un fel de staționar psihiatric, în care un pacient poate fi internat pe termen scurt (48-72 de ore). Adesea rezolvarea unei crize necesită timp, și primirile urgențelor medicale nu pot fi blocate de pacienți ce așteaptă orientarea psihiatrică. Faptul că poți să mai aștepți, și să-i oferi pacientului posibilitatea unei internări scurte într-un mediu care nu este cel psihiatric clasic, înseamnă uneori diferența dintre viață și moarte. Un pacient suicidar nu va merge de bună-voie la spitalul de psihiatrie, un loc ce are stigma și reputația lui nefastă, dar ar putea fi convins să rămână la Urgență o zi în plus.
– departamentul ar trebui să se ocupe și cu legătura cu secțiile medicale și chirurgicale ale spitalului de urgență, adică spitalul de urgență ar avea luxul de a solicita consulturi psihiatrice ori de câte ori e nevoie, pentru pacienții internați. De asemenea, un pacient internat, care ar beneficia de o îngrijire psihiatrică după externare, poate fi orientat rapid și direct de către departamentul de psihiatrie din spital. Cu alte cuvinte, din rațiuni practice, psihiatria de urgență ar trebui să fie indisociabilă de psihiatria de legătură.
– departamentul ar trebui să poate chema pacientul la control, ocupându-se și de inițierea unei terapii ambulatorii, pentru a se profita de alianța terapeutică stabilită în timpul crizei. Ea ar putea avea loc, de ce să nu visăm, și prin vizita la domiciliul pacientului, măcar a unei asistente medicale. (De exemplu, pentru un pacient cu risc de suicid, care nu dorește să fie internat și nici nu întrunește criteriile unei internări împotriva voinței).
– competența psihiatriei de urgență ar trebui să facă parte din pregătirea rezidenților de psihiatrie, printr-un stagiu într-un astfel de departament.
În fine, un asemenea departament, dacă ar exista, ar trebui să poată să gestioneze urgențele psihiatrice cu marea finețe de care acestea au întotdeauna nevoie, și de care nu beneficiază aproape niciodată. Urgența psihiatrică nu este numai o situație periculoasă, ci și o ocazie de a rupe inerția și a interveni, în sfârșit.
Toate lucrurile de mai sus nu sunt inventate de mine – nu sunt atât de deștept. Psihiatria de urgență este o specializare care, în lume, este deja veche. Există asociații profesionale, de exemplu AAEP. Tindem să ne imaginăm psihiatria ca pe o specialitate în care timpul este mult dilatat, spre deosebire de medicina de urgență. Visăm la o psihiatrie comunitară, în care persoanele cu tulburări psihice să fie redate societății. În afara utopiei antispihiatrice, psihiatria comunitară nu poate exista însă fără nodul psihiatriei de urgență. Fără ea, specialitatea mea și-ar vedea diminuat însuși dreptul de a se numi medicină.
Foarte frumos construita expunerea.
Singura mea observatie e ca esenta medicinei nu este medicina de urgenta; as spune chiar, cumva antitetic: o medicina care isi pierde sufletul isi pierde dreptul de a se numi medicina.
Mulțumesc pentru apreciere, dle doctor.
Nici n-am vrut să spun că esența medicinei ar fi medicina de urgență. Nu esența, ci o condiție necesară. Urgențele există, și cel care intervine trebuie să fie medic. Dacă refuzăm să intervenim, sau nu o face corect și coerent, nu ne putem numi medici.
Nu privesc psihiatria de urgență ca pe vreun ideal, ci ca pe un mecanism indispensabil, care să fie cât mai simplu și să funcționeze impecabil.
Dl doctor, am fratele schizofrenic. Trece prin stari si bune, dar si rele. Tocmai ne-am confruntat cu o situatie in care, daca ar fi existat macar parte din acel cadru expus de dvs, ar fi fost minunat! Daca mai multi ar gandi asa, ca dvs, poate si acesti pacienti ar avea, de ce nu?, viitor. Multumesc din suflet, pentru ca asa ganditi, macar….Cu toata consideratia!
Sunt rezident psihiatru la Obregia, am vazut atitudinea aceasta de revolta impotriva sistemului de la infirmiere la conferentiari , toata lumea e de acord ca nu e ok ce se intampla, dar ramane la nivelul de nemultumire cronica generalizata. Astept de mult timp propuneri concrete, nu in sensul ca ar fi bine sa… sau ar trebui sa… sau ar fi necesar cutare lucru. Corecta ar fi abordarea de a identifica persoanele care pot face schimbarea si modalitatea de a le convinge ca merita schimbarea.
Nu de revolta e nevoie. Obregia + Spitalul de Urgenta Bagdasar sunt un exemplu de incremenire intr-un model arhaic de primire a urgentelor. Tehnic ar fi foarte simplu un protocol intre cele doua spitale care se afla in aceeasi curte. Practic, managerii celor dooua spitale nu stiu cum sa construiasca mai multe garduri (fizice si procedurale) intre psihiatrie si urgente.
Vladimir Nica, cel mai prost rezident posibil…
O alta problema a sistemului sanitar in domeniul psihiatric sunt LSM-urile. E crunt sa vezi cum uneori zeci de oameni cu probleme psihice, unele grave (psihotici, retard etc.) stau cu orele la coada, evident una dezorganizata, pentru ca exista doar un psihiatru care are doar o zi din saptamana program, in care se presupune ca ar consulta toti acesti bolnavi si ar elibera retele compensate… E tragic ce se intampla.
Dl Doctor,va multumim pentru modul cum ginditi si as dori sa va citeasca si auda si cei care pot sa schimbe ceva.Toata consideratia mea, pentru d-voastra!
Domnule doctor, dați-mi voie să fiu cinic. Ce e aceea „urgență psihiatrică”? Câtă vreme nu reușește să se sinucidă nu e nici o urgență. Ei, și-apoi niște Haloperidol sau Diazepam n-au omorât pe nimeni. O legumă e cuminte, pașnică, nesuicidară…
Eu înțeleg că pe Dvs. vă interesează ce vă pasionează, dar în domeniul pishiatriei mie mi se pare că nu doar „urgențele” sunt problema. Sau în domeniul sistemului de sănătate românesc (ăla în care canceroșii ori bolnavii cronoci mor fără tratament, deși legea spune că îi tratează 100% gratis)…
Mă scuzați, și dacă un om se sinucide, care-i baiul? E viața lui, are dreptul să și-o ia.
Béranger:
Cineva comenta, pe hotnews, că riscul suicidar = automat, internare nevoluntară. Foarte fals, deși și eu gândeam așa, ca rezident. Riscul suicidar nu este ceva de tip 0-1, da sau nu, ci are un infinit de nuanțe de gri, situaționale. Măsurile luate nu se pot limita la Haloperidol/Diazepam + trimis pachet spital psihiatrie sector, faute de quoi riști să pierzi încrederea pacientului și să-i crești, indirect, riscul suicidar pe termen lung. E adevărat că măsurile de mai sus sunt calea ușoară, nimeni niciodată nu te va blama, ca medic, dacă le iei. Uneori merită însă să îți asumi niște riscuri. De asta e nevoie de psihiatri cu experiență la urgență.
Dvs puteți să vă permiteți să fiți cinic, eu nu, pentru că mi-aș pierde licența. Tentativa de suicid și riscul suicidar au întotdeauna sancțiune psihiatrică. Nu putem să ne permitem să spunem: aa, e dreptul dvs, nu mă bag – cel puțin în Ro și în Franța.
Eu n-am spus că urgențele ar fi SINGURA problemă a psihiatriei. Dar ea este o problemă: toți psihiatrii o știu și o simt. Ce să mai zic de familiile celor care au nevoie de intervenția de urgență. Și nu e vorba de băgat bani în așa ceva, ci tocmai, de făcut un sistem simplu care, în timp, ar face economie.
Intre timp, in Romania … … … Cu spitale desfiintate, cadre medicale putine si prost platite… 🙁
http://www.mediafax.ro/social/criminalul-din-iasi-care-si-a-ucis-sora-si-pe-fetita-acesteia-de-cinci-luni-a-fost-gasit-mort-intr-o-padure-9895420
Domnule doctor Stroescu, va scrie o persoana intr-o situatie disperata, care va roaga din suflet sa nu ocoliti intrebarea si v-ar fi foarte recunoscatoare pentru un raspuns care sa ajute cumva. Dincolo de teorie, care sunt sansele concrete in Romania ca o persoana cu tulburari psihice evidente, vizibile pentru oricine care nu are o pregatire in domeniu, sa poata fi internata impotriva vointei sale intr-un spital de psihiatrie? Poate ca medic veti zambi si veti gandi ca unii care nu sunt medici si nu au pregatirea dumbeavoastra isi permit sa dea verdicte. Prin tulburari evidente ma refer la tulburari chiar evidente care exista de multi ani si sunt foarte grave ( urlete pe care le aud vecinii de la cateva etaje ale blocului, jigniri, tipete si injuraturi adresate membrilor familiei aproape permanent – adica aproape de fiecare data cand spune ceva, fara nicio exagerare, fiecare propozitie rostita e insotita de ceva “urat”)… Lucrurile se agraveaza si din cauza alcoolului, pe care persoana in cauza il consuma cam zilnic, insa nu au legatura doar cu alcoolul – omul face foarte “urat” chiar daca nu bea. Situatia, desi poate sa para incredibil, dureaza de aproximativ 15 ani, ca sa dam un numar rotund, si asa cum era de asteptat s-a agravat odata cu trecerea timpului. Precizez ca este vorba despre un barbat casnic, in varsta de peste 50 de ani, intretinut de sotia care este chinuita intr-un mod greu de descris in cuvinte. Motivele? Sotia nu are unde altundeva sa se duca, problema la care se adauga frica de acest om si poate chiar lipsa de informare sau pur si simplu obisnuinta, Dumnezeu stie. Surprinzator, este vorba despre o femeie care are un loc de munca bun, un salariu bun, studii superioare. Nu isi gaseste puterea sa se rupa din cosmarul asta sau sa miste ceva. In putinele cazuri in care ea a anenintat ca pleaca de acasa, el a amenintat ca isi da foc cu casa cu tot. Acesti doi oameni imi sunt rude foarte apropiate si simt cum asist neputincioasa la o drama. Insasi mama barbatului despre care v-am scris este in viata (72 de ani dar perfect constienta de ce e in jur) cunoaste perfect problemele si le-ar recunoaste oricand cu voce tare, insa este neputincioasa – fiul ei nu asculta nici de ea ca de nimeni altcineva de altfel. Ei bine, acest barbat nu ar accepta niciodata nici macar un consult psihiatric de bunavoie si cu atat mai putin o internare. Vorbim despre o persoana convinsa ca toti cei din jur sunt fie rau intentionati, fie nebuni de-a dreptul. Familia aproape s-a resemnat si continua sa se chinuie si sa sufere enorm, vecinii sunt lasi sau nu le pasa, prieteni cred ca se subintelege ca un astfel de om nu mai are de mult timp. Imi cer scuze ca a trebuit sa va scriu atat de mult dar in caz contrar nu ati fi inteles situatia, chiar si asa e foarte pe scurt. Concret, care ar fi pasii de urmat pentru ca acest om sa fie internat intr-un loc in care intr-o tara civilizata poate ar fi mai usor, insa in Romania avem un sistem atat de greoi? Fara a da eu verdicte, daca acest om ar fi ridicat de acasa sa zicem de politie in toiul unei crize – presupunand ca as suna eu la politie pt ca altcineva slabe sanse – inteleg ca in cel mai “bun” caz exista riscul sa fie luat, tinut undeva cateva ore – politie, spital de urgenta – si trimis inapoi acasa, ceea ce nu ar face decat sa agraveze situatia. Sau si mai rau, sa vina politia, sa ii tranteasca o amenda pe care sa o plateasca tot biata lui sotie si-asa mult prea chinuita si sa il lase in pace. Ce se poate face concret ca acest om sa fie internat o perioada pentru tratament – presupunand ca mai este ceva de recuperat, dar cunoscandu-l am unele indoieli – si nu 24 de ore, 2 sau 3 zile? Am citit acel articol de lege privind internarea psihiatrica fara acordul pacientului si ca multe legi din Romania imi lasa impresia ca lasa mult loc pentru interpretari si bun plac. La asta se adauga lipsa de bani din sistemul medical, lipsa de interes, lipsa de paturi de spital, medici care nu se uita la tine decat dupa ce le bagi in buzunar – nu ma refer la toti, doar la cei care fac asta si stim cu totii ca ei exista. Care ar fi pasii mai siguri de urmat intr-un asemenea caz ? Imi puteti recomanda un medic psihiatru caruia “i-ar pasa” cu adevarat de un asemenea caz? Cu stima si cu speranta ca nu veti ocoli intrebarea mea, va multumesc si va raman recunoscatoare daca imi veti acorda din timpul dumneavoastra si imi veti oferi un sfat.
Din ce imi spuneti, se poate chema politia. Familia poate face o solicitare de internare impotriva vointei, dar e important sa profite de o criza (de exemplu, atunci cand e agresiv) si sa se apeleze chiar atunci la serviciile de urgenta, cu tot cu interventia politiei. Din pacate, ambulantele nu vor transporta niciodata un pacient impotriva vointei lui, chiar daca e facuta o solicitare in acest sens, asa ca ajutorul politiei e important.
Ma gndesc serios la sinucidere,sunt satul de mine,sunt foarte nervos,am gnduri care ma sperie si pe mine,nu am fost la nici un medicMi e frica si rusine sa nu fiu internat fortat.
După părere mea, trebuie să cereți sfatul unui psihiatru, cât mai repede. Puteți să mergeți la unul din ambulator dacă vă e teamă de internare. Beneficiați de confidențialitate, n-are de ce să vă fie frică, medicul e pus acolo să vă ajute. Dacă credeți între timp că sunteți într-un pericol iminent, sunați la 112. Între timp, nu suportați singur gândurile astea, vorbiți cu membri ai familiei sau cu un prieten apropiat, care eventual să fie alături de dvs în viitorul apropiat. Tot ce pot eu să vă spun, fără să vă cunosc, e că întotdeauna există opțiuni mai bune. Succes!
Draga Cristi, am trecut si eu printr-o perioada oribila din viata, nu aveam facultate ca intrerupsesem deci nici asigurata nu mai eram, si eu incercasem sa ma sinucid, familia se purta oribil cu mine si-mi reprosau ca sunt o dezamagire. Vreau sa spun ca te inteleg si nu sunt sigura ca exista intotdeauna alte optiuni decat sinuciderea; desi daca ai o familie cu care sa poti vorbi ceeace eu nu aveam…